在當(dāng)前保電期間，火電板塊發(fā)生了兩起典型非停事件：10月8日，A電廠3號(hào)機(jī)組循環(huán)水泵全停導(dǎo)致機(jī)組強(qiáng)迫停運(yùn)；10月9日，B電廠6號(hào)機(jī)組誤關(guān)四抽至小機(jī)供汽逆止閥，導(dǎo)致汽包水位低低保護(hù)MFT跳閘。兩起非停事件，暴露出近期一些單位存在運(yùn)行管理薄弱、運(yùn)行監(jiān)盤檢查和設(shè)備維護(hù)不到位、人員技能水平不足和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)等安全生產(chǎn)問(wèn)題，對(duì)火電板塊保電工作造成較大不利影響。

現(xiàn)將兩起事件初步調(diào)查情況通報(bào)各單位，并結(jié)合當(dāng)前長(zhǎng)周期保電工作要求，提出下一步工作要求，請(qǐng)各單位認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，采取措施，強(qiáng)化運(yùn)行管理和設(shè)備維護(hù)，杜絕人為因素造成的非停事件。

一、非停事件情況

（一）A電廠3號(hào)機(jī)組循環(huán)水泵全停導(dǎo)致機(jī)組強(qiáng)迫停運(yùn)事件

1．事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2021年10月7日06時(shí)45分左右，循環(huán)水區(qū)域委外設(shè)備維護(hù)人員巡檢發(fā)現(xiàn)3號(hào)機(jī)循環(huán)水泵潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力表顯示偏低（約0.38Mpa），需要清洗冷卻水泵入口濾網(wǎng)，隨即打電話向運(yùn)行值班人員說(shuō)明情況，并申請(qǐng)清洗濾網(wǎng)，得到準(zhǔn)許后，就地停運(yùn)潤(rùn)滑冷卻水泵，并做好隔離措施后，進(jìn)行濾網(wǎng)清洗工作。

07時(shí)03分，濾網(wǎng)清洗完成并復(fù)裝，委外設(shè)備維護(hù)人員在就地PLC控制柜面板操作“報(bào)警復(fù)位”按鈕，啟動(dòng)潤(rùn)滑冷卻水泵運(yùn)行，檢查泵出口壓力表顯示0.42MPa，向運(yùn)行值班人員匯報(bào)濾網(wǎng)清洗工作結(jié)束。委外設(shè)備維護(hù)人員發(fā)現(xiàn)PLC柜控制柜監(jiān)控面板上仍存在“出口壓力低”（≤0.25Mpa）報(bào)警，未向電廠人員匯報(bào)。

10月8日06時(shí)58分，3號(hào)機(jī)兩臺(tái)循環(huán)水泵同時(shí)跳閘，搶合不成功，立即打閘停機(jī)，鍋爐聯(lián)跳，發(fā)電機(jī)解列。檢查循環(huán)水泵跳閘動(dòng)作首出為循環(huán)水泵潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力低，持續(xù)24小時(shí)。

2．事件主要原因分析

（1）循環(huán)水泵潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力低開(kāi)關(guān)動(dòng)作，持續(xù)24小時(shí)，兩臺(tái)循環(huán)水泵保護(hù)動(dòng)作跳閘，循環(huán)水泵全停，凝汽器真空低，運(yùn)行值班人員手動(dòng)打閘停機(jī)。

（2）潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力低開(kāi)關(guān)動(dòng)作原因，初步分析如下：停運(yùn)潤(rùn)滑冷卻水泵后，泵出口壓力低開(kāi)關(guān)動(dòng)作；濾網(wǎng)清理后，潤(rùn)滑冷卻水泵重新啟動(dòng)，管道積留的淤泥雜物堵塞了冷卻水泵出口壓力開(kāi)關(guān)取樣管，壓力低開(kāi)關(guān)一直未復(fù)位，最終導(dǎo)致循環(huán)水泵保護(hù)跳閘。

3．事件暴露的問(wèn)題

（1）運(yùn)行值班人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)盤和巡檢檢查不到位。循環(huán)水泵潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力低報(bào)警在DCS和就地PLC控制面板上持續(xù)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，運(yùn)行監(jiān)盤及巡檢人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

（2）運(yùn)行設(shè)備操作權(quán)限管理混亂，設(shè)備消缺管理不規(guī)范。外委設(shè)備維護(hù)人員直接進(jìn)行循環(huán)水泵潤(rùn)滑冷卻水泵啟停和系統(tǒng)隔離操作；消缺工作許可手續(xù)不完整，設(shè)備聯(lián)鎖保護(hù)未規(guī)范退出，同時(shí)在設(shè)備消缺工作結(jié)束后，運(yùn)行值班人員沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)設(shè)備缺陷處理情況。

（3）設(shè)備維護(hù)以包代管。設(shè)備負(fù)責(zé)人責(zé)任落實(shí)不到位，未能對(duì)檢修工作進(jìn)行有效把關(guān)，外委設(shè)備維護(hù)人員對(duì)設(shè)備系統(tǒng)流程不熟悉，未意識(shí)到潤(rùn)滑冷卻水泵出口壓力低的嚴(yán)重性，沒(méi)有及時(shí)匯報(bào)電廠相關(guān)人員。

（二）B電廠6號(hào)機(jī)組誤關(guān)四抽至小機(jī)供汽逆止閥導(dǎo)致汽包水位低低保護(hù)MFT跳閘

1．事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2021年10月09日14時(shí)20分，B電廠運(yùn)行值班人員開(kāi)始執(zhí)行“#6機(jī)組#3高壓加熱器鋼管泄漏檢修”工作票安全措施。

15時(shí)09分，#6機(jī)組負(fù)荷161MW，給水流量突然下降（由420T/h下降至260T/h)，蒸汽量489t/h,A、B汽泵再循環(huán)全開(kāi),鍋爐汽包水位4mm。運(yùn)行值班人員立即關(guān)閉A、B汽泵再循環(huán)電動(dòng)門（有聯(lián)鎖開(kāi)啟）未果。

15時(shí)10分，運(yùn)行值班人員啟動(dòng)備用電泵，并增大出力。15時(shí)11分，#6鍋爐MFT動(dòng)作，跳閘首出為“汽包水位低低”，聯(lián)跳汽輪機(jī)，發(fā)電機(jī)程跳逆功率跳閘。

2．事件主要原因分析

經(jīng)初步分析，運(yùn)行值班人員按“#6機(jī)組#3高壓加熱器鋼管泄漏檢修”工作票執(zhí)行安全措施，關(guān)閉了現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)為“#6機(jī)二抽逆止門儀用空氣進(jìn)氣門”（實(shí)為四抽至小機(jī)供汽逆止閥儀用空氣進(jìn)氣門），導(dǎo)致#6機(jī)四抽至小機(jī)供汽逆止閥關(guān)閉，A、B小機(jī)汽源中斷，A、B汽動(dòng)給水泵轉(zhuǎn)速、給水流量迅速下降，鍋爐汽包水位低低MFT保護(hù)動(dòng)作，#6機(jī)組與系統(tǒng)解列。

3．事件暴露的問(wèn)題

（1）現(xiàn)場(chǎng)管理基礎(chǔ)工作不扎實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)閥門掛牌時(shí)，未能對(duì)所掛的閥門標(biāo)識(shí)牌與實(shí)際名稱進(jìn)行逐一核對(duì)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)閥門標(biāo)識(shí)牌和閥門實(shí)際名稱長(zhǎng)期不對(duì)應(yīng)。

（2）運(yùn)行培訓(xùn)工作不到位。運(yùn)行值班人員安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，對(duì)運(yùn)行設(shè)備及系統(tǒng)不熟悉，執(zhí)行重要安全措施前未對(duì)設(shè)備進(jìn)行有效確認(rèn)。

二、下一步工作要求

（一）A電廠和B電廠要按照“四不放過(guò)”的原則對(duì)以上事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，對(duì)照國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及集團(tuán)公司、股份公司的相關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持公開(kāi)透明、實(shí)事求是，深挖事件背后的深層次原因和管理問(wèn)題，舉一反三開(kāi)展事件反措落實(shí)工作，同時(shí)按照集體公司《10月11日安全生產(chǎn)周例會(huì)會(huì)議紀(jì)要》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查規(guī)定》的有關(guān)要求，嚴(yán)肅追究相關(guān)部門和人員責(zé)任，并按時(shí)限將調(diào)查報(bào)告報(bào)股份公司。

（二）各單位要增強(qiáng)對(duì)保電工作重要性的認(rèn)識(shí)，提高政治站位，加強(qiáng)工作組織，堅(jiān)決克服保電工作思想松懈，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)做好發(fā)電運(yùn)行管理、監(jiān)盤巡檢、設(shè)備日常維護(hù)、班組安全管理，杜絕人為因素造成的非停事件。

（三）加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)盤和設(shè)備檢查，及時(shí)消除安全隱患。各單位要嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備巡回檢查制度，優(yōu)化巡檢內(nèi)容和路線，確保重要設(shè)備巡查范圍全覆蓋，避免出現(xiàn)遺漏設(shè)備缺陷現(xiàn)象；要嚴(yán)肅運(yùn)行值班紀(jì)律，規(guī)范運(yùn)行監(jiān)盤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理參數(shù)異常、信號(hào)報(bào)警等關(guān)鍵信息。

（四）加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，做好設(shè)備運(yùn)行維護(hù)，杜絕以包代管。禁止設(shè)備維護(hù)人員直接操作生產(chǎn)運(yùn)行設(shè)備；嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備缺陷驗(yàn)收工作要求，確保系統(tǒng)設(shè)備恢復(fù)正常狀態(tài)。

（五）重視生產(chǎn)設(shè)備標(biāo)識(shí)等基礎(chǔ)管理工作。各單位要細(xì)化落實(shí)集團(tuán)公司《防止人身傷亡事故十項(xiàng)重點(diǎn)要求》5.1.3和5.1.4要求，完善現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備標(biāo)識(shí)牌；要對(duì)重要輔機(jī)、閥門及其附件的掛牌情況開(kāi)展一次全面的核查，確保設(shè)備標(biāo)識(shí)牌、圖紙與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際相符。

（六）強(qiáng)化運(yùn)行管理，嚴(yán)控開(kāi)票工作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)涉及到機(jī)組跳閘的閥門、開(kāi)關(guān)等復(fù)雜、重要的操作，要組織力量進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，選派能力勝任的工作人員，認(rèn)真核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備，準(zhǔn)確執(zhí)行，嚴(yán)控安全措施執(zhí)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，確保系統(tǒng)安全可靠隔離。

（七）認(rèn)真開(kāi)展人員安全技術(shù)培訓(xùn)工作，提高安全意識(shí)和技能水平。各單位要結(jié)合人員崗位工作要求，開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，確保員工工作能力與崗位相適。

（八）充分評(píng)估機(jī)組長(zhǎng)周期高負(fù)荷運(yùn)行和從業(yè)人員連續(xù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，全面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查。各單位要汲取云南9·14開(kāi)遠(yuǎn)電廠帶壓堵漏管路爆裂、9·22大唐株洲電廠除塵器灰斗及煙道積灰嚴(yán)重垮塌、9·29廣東遠(yuǎn)洋公司毓鵬海輪卸貨清倉(cāng)有限空間作業(yè)和9·30汕頭海門電廠有限空間氣體中毒事故教訓(xùn)，組織相關(guān)部門和人員認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報(bào)，舉一反三對(duì)照排查，切實(shí)加強(qiáng)新形勢(shì)下的電力生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管控，落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管理要求，堅(jiān)決防范人身傷害事故事件發(fā)生。